Kundendaten

Hinweis zur Angabe "Bauchumfang":
Bauchumfang richtig messen: Unbekleidet, morgens vor dem Frühstück, knapp oberhalb des Bauchnabels an der dicksten Stelle des Bauches. Bauchmuskeln entspannen, ausatmen (aber nicht den Bauch einziehen), und auf volle Zentimeter aufrunden.

Befundübermittlung

Wichtige Information
Die im IABC erstellte Empfehlung für eine individualisierte Mikronährstoffmischung stellt eine Anwendungsempfehlung dar und basiert ausschließlich auf den uns vorliegenden schriftlichen Unterlagen des Kunden bzw. der Kundin. Sie sollte gegebenenfalls durch weiterführende Anamnese, Untersuchungen und Analysen ergänzt oder angepasst werden. Bei Rückfragen bitten wir um Kontaktaufnahme mit Ihrer betreuenden Fachperson oder Ihrem behandelnden Therapeuten.

Hinweis zum Datenschutz
Die Sicherheit Ihrer Daten liegt uns am Herzen. Für weitere Informationen lesen Sie bitte unsere aktuellen Datenschutzrichtlinien gemäß EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) unter:
https://hepart.ch/daten/

Erklärung des Patienten
Ich bin damit einverstanden, dass ich im Rahmen des sogenannten Recall-Systems fortlaufend telefonisch oder schriftlich kontaktiert werde. Die in diesem Zusammenhang von mir übermittelten Daten sind vertraulich zu behandeln und dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden. Ich bin jederzeit berechtigt, mitzuteilen, dass ich nicht mehr am Recall-System teilnehmen möchte. In diesem Fall werden alle gespeicherten Daten gelöscht, sofern sie nicht aus medizinischen Gründen weiterhin aufbewahrt werden müssen.

Fragebogen

Aktivität

Wie lässt sich Ihre Beschäftigungssituation am besten beschreiben? ausschließlich sitzende oder liegende Lebensweise ausschließlich sitzende Tätigkeit mit wenig Freizeitaktivität sitzende Tätigkeit mit gelegentlichem Energieaufwand überwiegend gehende und stehende Arbeit körperlich anstrengende berufliche Arbeit Wie oft treiben Sie Sport oder sind körperlich aktiv (länger als 30 Minuten)? gar nicht 1–3 Mal 4 mal oder öfter

Ernährungsgewohnheiten

Wie oft konsumieren Sie Fleisch? nie selten regelmäßig täglich täglich viel sehr viel Wie oft konsumieren Sie Fisch? nie selten regelmäßig täglich täglich viel sehr viel Wie oft konsumieren Sie Eier? nie selten regelmäßig täglich täglich viel sehr viel Wie oft konsumieren Sie Milchprodukte? nie selten regelmäßig täglich täglich viel sehr viel Wie oft konsumieren Sie Obst, Salate oder Gemüse? nie selten regelmäßig täglich täglich viel sehr viel Wie viel Flüssigkeit trinken Sie pro Tag? weniger als 1 Liter 1–2 Liter 2–3 Liter mehr als 3 Liter Konsumieren Sie Alkohol? nie selten ein Glas täglich 2–3 Gläser täglich mehr als 3 Gläser täglich Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel? nein weniger als 10 Zigaretten täglich 1 Packung täglich mehr als 1 Packung täglich mehr als 2 Packungen täglich Wird in Ihrem Umfeld geraucht? nein ja Welche der folgenden Unverträglichkeiten wurden festgestellt?

Diagnose

Leiden Sie unter Verstopfung? nie selten öfters (fast) immer Leiden Sie unter Durchfall? nie selten öfters (fast) immer Wiederkehrende Reizungen der Magenwand / Magengeschwüre? nein ja Leiden Sie unter wiederkehrendem Sodbrennen? nein ja Wurde eine Krebstherapie abgeschlossen? nein ja Könnte eine Stärkung des Immunsystems negative Folgen haben?
(Transplantationen, Einnahme von Immunsuppressiva usw.) nein ja Ist eine der folgenden Erkrankungen für Sie zutreffend?
Weitere Diagnosen

Medikamente

Bitte kreuzen Sie an, welche Medikamente Sie regelmässig einnehmen:
Ich nehme regelmässig andere, hier aufgeführte Medikamente: Mikronährstoffpräparate: Sonstige Medikamente: Musste bei Ihnen jemals die Dosierung eines Medikamentes oder Nahrungsergänzungsmittels reduziert werden, da Sie zu stark darauf reagiert haben? nein ja

Für Frauen

Haben Sie Menstruationsbeschwerden? nein ja Haben Sie Wechseljahrbeschwerden? nein ja Haben Sie Libido-Probleme? nein ja Zyklustag kein Zyklus 01. bis 10. Tag 11. bis 17. Tag 18. bis 28. Tag Grund, falls Sie keinen Zyklus haben:

Körperliche Verfassung

Können Sie gut schlafen? (fast) nie selten manchmal häufig (fast) immer Sind Sie ruhig und gelassen (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie guter Laune? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie voller Energie? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Fühlen Sie sich gestresst? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie entmutigt und traurig? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Sind Sie niedergeschlagen oder ängstlich? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Seelische Einschränkungen im Alltag? (fast) immer häufig manchmal selten (fast) nie Ich bin damit einverstanden, dass ich telefonisch oder schriftlich kontaktiert werde: Ja Nein